Psicosis en los trastornos de la conducta alimentaria: síntomas de alarma

La aparición de psicosis durante un TCA constituye un factor de pronóstico negativo y de riesgo para futuros episodios, por lo que es preciso instaurar un tratamiento específico cuanto antes mejor.

Existen tres factores de riesgo claves para el desarrollo de psicosis en TCA: 

• La personalidad premórbida (propensión a la disociación).
• La distorsión sensoperceptiva.
• El grado de desnutrición (aunque un brote psicótico puede aparecer en normopeso – Índice de Masa Corporal (IMC) normal.

La psicosis es un desorden mental en el cual, básicamente, se trastorna la manera de captar la realidad e interpretarla. Es decir, consiste básicamente en una alteración de la percepción, como la aparición de alucinaciones, y del pensamiento, con la aparición de ideas delirantes. Ambas pueden ocasionar alteraciones en las emociones o la conducta.

Pueden aparecer estos síntomas combinados o solamente uno de ellos.

En cualquier caso, se produce una ruptura con la realidad que puede tener graves consecuencias: comportamientos lesivos (auto o hetero) o intentos de suicidio, aislamiento social, abandono de actividades académicas o laborales habituales, deterioro en las relaciones familiares y sociales, etc. Por esto debemos estar atentos en caso de que aparezcan estos síntomas.

Al distorsionarse la percepción y el pensamiento, se altera también la conducta, además de las anomalías que ya existiesen por el propio problema alimentario.

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Los principales trastornos psicóticos (endógenos) en adolescentes son la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, aunque otros trastornos, como la depresión, el trastorno bipolar o el trastorno obsesivo-compulsivo, también pueden presentar síntomas psicóticos. Existen algunos trastornos psicóticos (exógenos) inducidos por el uso de sustancias o medicamentos, o bien debidos a una condición médica identificada (endocrinológica, tumoral, etc.). La labor diagnóstica principal es diferenciar si se trata de una psicosis endógena u exógena, inducida por las condiciones antes mencionadas.

Tanto los delirios como las alucinaciones pueden tener gran variedad clínica. En los trastornos alimentarios estarán básicamente relacionados con el físico y la ingesta y el sentimiento de rechazo, internalizado o externalizado.

La psicosis en un trastorno de la conducta alimentaria es rara pero potencialmente grave.

Distorsión, disociación y psicosis

Estrictamente, la distorsión perceptual que la mayoría de personas con anorexia y bulimia presentan (ver o sentir el propio cuerpo diferente del que sus medidas reales indican, normalmente más voluminoso, en todo caso altamente desagradable) es en sí una percepción no congruente con la realidad tal y como la interpreta la mayoría de la gente.

La distorsión en los trastornos alimentarios suele producirse de manera selectiva y no global, pero a menudo, en no advertirse por un observador externo, no se explora: normalmente el propio cuerpo es vivido con intenso desagrado, cuando no con auténtico asco concentrado especialmente en determinadas zonas (básicamente barriga y muslos). Pero hay otras formas de distorsión que consisten en ver o sentir que el cuerpo está deformado en determinadas áreas.

Aquí también debe tenerse en cuenta la influencia de los estereotipos sociales, la silueta andrógina y adelgazada que se viene valorando desde los años sesenta; así como el biotipo racial (por motivos genéticos, no es lo mismo la altura, envergadura o medidas de quien proviene de Escandinavia que de quien ha nacido en Sudamérica o en China, por poner un ejemplo).

La distorsión perceptiva propia del trastorno alimentario no corresponde a presentar un brote psicótico completo. La distorsión sería un primer y parcial síntoma de desorden mental y desconexión con la realidad.

Tanto la distorsión como la psicosis aparecen más fácilmente (y se potencian) cuando existe un tipo de personalidad previa con propensión a disociarse. Es decir, con tendencia a separar sentimientos de pensamiento y acciones (conducta), intentando «arrancar» su íntima conexión y traspasar la angustia que esto crea a otro ámbito: la alimentación y el físico, en este caso, en lugar de buscar su conexión.

Esto ocurre normalmente por los intensos sentimientos de minusvalía y baja autoestima subyacentes en todo problema alimentario.

De hecho, la restricción puede ser una manera de «anestesiar» estos sentimientos que no saben reconocerse ni expresarse adecuadamente (alexitimia). Y este rasgo, como la rigidez cognitiva y las dificultades para captar determinados aspectos en la interacción social, son rasgos compartidos con otros trastornos de salud mental.

En la disociación, a consecuencia de un sufrimiento mental, el pensamiento lógico y los sentimientos se escinden. En determinadas circunstancias la disociación actúa como defensa para soportar el dolor. Pero si esta división interna se perpetúa es potencialmente peligrosa.

La disociación en sí puede funcionar como un mecanismo de afrontamiento. En la práctica, puede expresarse por sensaciones de extrañeza respecto al propio cuerpo y mente (despersonalización) o respecto al entorno (desrealización). Estos síntomas no son exclusivos de una psicosis, pudiendo suceder en estados de ansiedad intensa, consumo de drogas, etc.

Pero centrémonos. Dejemos el perfil neuropsicológico y la distorsión per se para futuras disquisiciones y concentrémonos en los cuadros psicóticos que cursan con delirios y/o alucinaciones. Cuando ocurre, la psicosis constituye un factor pronóstico negativo dentro del TCA.

La prevalencia de la comorbilidad de psicosis y TCA es de un 10-15%  

En los trastornos de la conducta alimentaria, la prevalencia de los cuadros psicóticos se estima en un 10-15% de casos. La mayoría son cuadros transitorios, pero en un 1-3 % se establece un diagnóstico de psicosis de larga evolución (esquizofrenia, principalmente).

Aparece principalmente, pero no exclusivamente, en la anorexia nerviosa, debido a que el estado de desnutrición e infrapeso favorece la pérdida de contacto con la realidad. Cuando este contacto se mantiene, a lo que el bajo peso inclina es hacia la depresión. De hecho, el perfil neuropsicológico y hasta la irrigación cerebral de la anorexia (restrictiva especialmente) comparte características con la esquizofrenia. Y eI desbalance bioquímico y hormonal causado por la restricción o purgas mantenidas conduce a un predominio dopaminérgico sobre la serotonina, que puede inducir un brote psicótico. Por esto, entre otras razones, a veces recetamos antipsicóticos en los trastornos alimentarios (y por eso funcionan). Pero un brote puede sobrevenir también encontrándose en un peso-IMC dentro de la normalidad.

Debemos tener en cuenta que, en determinadas personalidades, el proceso terapéutico puede desencadenar una crisis de identidad que derive en una crisis psicótica. Sobre todo, si hablamos de casos con antecedentes traumáticos graves (abuso en la infancia, etc.) o si se intenta que el paciente enfrente demasiado pronto los miedos subyacentes al tema alimentario.

Respecto la presentación, lo más frecuente en un episodio psicótico en TCA son las alucinaciones auditivas peyorativas: voces que critican la propia silueta y la conducta alimentaria y aparecen típicamente antes o después de una ingesta, acompañadas de gran sentimiento de culpa. A veces se externalizan aún más y devienen voces del sexo contrario, manteniendo su carácter despreciativo o amenazante. La persona afectada puede llegar a oír cómo cruje el suelo al andar o la silla al sentarse. También pueden aparecer distorsiones perceptivas de otros tipos, como alucinaciones cenestésicas (sensaciones extrañas y desagradables respecto al cuerpo, como «sentir la grasa al acumularse»), o de otro tipo.

Las ideas delirantes suelen estar relacionadas con el cuerpo o ser autoreferenciales y de perjuicio centradas en los familiares y profesionales cuidadores, que son quienes presionan a la persona afectada para que coma.

La clínica depresiva aflorará en la medida que la obsesividad permita la apreciación de la propia realidad y las repercusiones del trastorno, y la alexitimia posibilite o no su expresión.

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Otra cuestión es cuando el trastorno alimentario descompensado puede poner de manifiesto una psicosis endógena de base. Esto ocurre raramente, y en este caso la clínica se asemeja más a la de la esquizofrenia y menos a los tipos de delirios y alucinaciones que acabamos de describir.

Deberemos realizar el diagnóstico diferencial (descartar como otras causas) con el consumo de drogas, laxantes u otras sustancias, con otra enfermedad intercurrente (endocrinológica o neurológica, desequilibrios electrolíticos, etc.) y no dejar de considerar posibles efectos secundarios o interacciones del tratamiento farmacológico, antes de diagnosticar una psicosis primaria. Por ejemplo, si existe fiebre.

Diagnóstico diferencial de los síntomas psicóticos en los TCA: 

• Depresión mayor con síntomas psicóticos
• Trastorno obsesivo-compulsivo 
• Esquizofrenia y trastorno delirante
• Trastorno límite de personalidad 
• Trastorno histriónico de personalidad
• Trastornos psicóticos inducidos por sustancias o por condición médica.
• Trastono esquizoafectivo
• Trastorno bipolar
• Trastorno de conversión
• Trastorno facticio 
• Yatrogenia 

Prevalencia en los hombres con TCA

¿Y en los hombres? ¿También en pacientes de sexo masculino con trastorno alimentario puede aparecer un brote psicótico? Pues sí, y aunque la prevalencia de problemas alimentarios en este sexo es mucho menor que entre las mujeres (entre 5 y 20% de personas con TCA son hombres), de hecho, tienen más riesgo de que el episodio acabe siendo una psicosis endógena, un 3,6 % más que las mujeres (Bou et al., 2011). En los chicos, el trastorno de la conducta alimentaria tiene, a veces, rasgos propios (la psicosis no, suele cumplir un patrón común). Pensemos en la asociación mutuamente potenciadora de vigorexia, restricción y psicosis (y añadiría depresión). Recordemos que    durante el célebre experimento Minnesota se dio al menos un caso de posible psicosis (Sarró, 2018).

El tratamiento de una anorexia nerviosa con psicosis

El tratamiento será como cualquier episodio psicótico, pero deberá tenerse especial cuidado si existe infrapeso, sobre todo respecto a mayor sensibilidad a efectos secundarios, al existir un menor volumen de distribución para los fármacos, y también en personalidades con inclinación a la disociación como mecanismo de afrontamiento habitual previo. Puede ser necesario un ingreso hospitalario.

Cuando una persona con TCA presenta clínica psicótica es importante extremar las medidas de supervisión ante posibles situaciones de auto/heroagresividad : facilitar un entorno seguro para prevenir riesgos y supervisar el acceso de la persona a la medicación para evitar un mal uso de la misma; proveer de un ambiente de tranquilidad, confianza y empatía, evitando la confrontación directa con las creencias que manifiesta; individualizar el abordaje farmacológico y proveer los cuidados alimentarios adecuados. 

Tratamiento de los episodios psicóticos en los TCA

• Valorar y tratar el estado nutricional.
  Control ambiental.
  Contención (hospitalizar si es preciso, valorar riesgo de lesiones o riesgo autolítico.
  Información y pautas a la persona atendida y familia respecto a la psicosis y TCA, potenciando esperanza y colaboración activa versus impotencia.
• Psicofármacos (de entre los siguientes, según el caso):
  Antipsicóticos
  Antidepresivos
  Ansiolíticos
  Eutimizantes
• Psicoterapia individual o grupal cuando el estado clínico lo permita
• Identificar desencadenantes y prevención de recaídas. «Dar sentido» al episodio.

El pronóstico suele ser bueno en la mayoría de los casos si el estado nutricional se normaliza, excepto si las características del caso hacen sospechar la eclosión de un proceso endógeno. Un 70-80 % de casos corresponden a episodios psicóticos transitorios que evolucionan satisfactoriamente siempre que el estado nutricional se mantenga. De no ser así, del mismo modo que ocurre en las crisis de angustia si se mantiene el nivel de estrés que las desencadena, pueden repetirse. Y es importante concienciar a la persona atendida y la familia al respecto. Un diagnóstico de psicosis endógena sólo debería considerarse definitivo una vez conseguida la recuperación ponderal.

Una reflexión final

El papel único de las psicosis en los TCA, como eslabón que conecta la aparente discontinuidad entre neurosis y psicosis, posibilita una mejor comprensión de las mismas, aportando una dimensión de continuum al espectro psicopatológico. Y también del propio problema alimentario como un trastorno complejo, profundo y multidimensional.

La mejor prevención de aparición de episodios psicóticos en los trastornos alimentarios quizás sea, estado nutricional aparte, conseguir la integración conductual, cognitiva y emocional de la persona atendida y que pueda llegar a modificar su sistema interno de valores para   hacerlo más adaptativo.