El tractament farmacològic dels trastorns de la conducta alimentària

El tema de la medicació als trastorns alimentaris és controvertit, sobretot en el cas de l’anorèxia nerviosa. En aquest article intentem aclarir quan convé considerar un tractament farmacològic i quan no, en què poden ajudar els psicofàrmacs i en què no, les pors i dubtes que susciten i quins fàrmacs poden ser d’utilitat pels problemes de l’alimentació. Parlarem dels trastorns alimentaris en conjunt i, quan s´escaigui, de tipus concrets.

Què pot i què no pot fer la medicació en un problema alimentari

Comencem per aclarir que una medicació, per escollida que sigui, mai modifica els símptomes nuclears del problema alimentari: la insatisfacció amb el propi cos, una baixa autoestima o inseguretats a l’hora de relacionar-se són aspectes que configuren l’arrel dels problemes alimentaris. Una pastilla no ho pot resoldre perquè són qüestions psicològiques profundes i molt vinculades a la manera de ser, d’afrontar el món i al desenvolupament vital de la persona.

L'arrel dels trastorns de la conducta alimentària

Ir al artículo

Dit això, la medicació sí que pot alleujar la simptomatologia ansiosa, depressiva i (fins a cert punt) obsessiva que es deriva d’aquests problemes de fons. Es pot arribar a una intensitat del símptoma tal que la bioquímica cerebral es vegi afectada i, sigui com a causa o conseqüència del comportament alimentari alterat, es perdi el balanç i en resultin, per exemple, atacs d’angoixa, rituals obsessius, insomni o agressivitat. Fins i tot al·lucinacions, en algun cas. En aquests aspectes la medicació pot apaivagar aquests símptomes, mentre el tractament psicoterapèutic que tot trastorn alimentari necessita proporciona més a poc a poc eines per identificar, enfrontar i resoldre els conflictes de fons. Els fàrmacs poden ajudar a posar-se en millors condicions mentals per assimilar la teràpia.

Hem de pensar que molts casos arriben a la consulta quan porten un temps d’evolució considerable, i sovint ja s’han establert una sèrie de conductes a les que s’ha (mal) adaptat el funcionament quotidià. Això fa que els conflictes inicials vagin quedant cada cop més soterrats, deixant la part alimentària com la més visible i aparatosa (per això fem servir el símil d’un iceberg). D´aquí la importància del diagnòstic i tractament precoços. Fer revertir aquest procés és llarg i comença per corregir les pautes dietètiques. Normalment això crea molta por i angoixa associades. En aquestes situacions més agudes també pot tenir sentit plantejar opcions farmacològiques.   

Molt més que un problema de relació amb el menjar

Llegeix més

Ben indicada, medicació i teràpia es potencien i aconseguim una sinèrgia beneficiosa que pot estalviar temps, intensitat i patiment. Podem, fent un altre símil, baixar la febrada mentre es busca la causa de fons. Si només mediquem, el nucli del problema persistirà. Si només es fa teràpia en un cas agut, l’estat mental altament obsessiu i l’angoixa associada poden dificultar que la teràpia, més lenta en obtenir resultats, s´assimili i faci efecte. Tal com passa si intentem fer raonar a algú en estat d’intoxicació per haver consumit drogues o alcohol. Recordem que els problemes alimentaris funcionen com una addicció i, com a tals, s’han de tractar. Descondicionant respostes apreses d’un element, el menjar, que a diferència de l’alcohol i tòxics és necessari per a la vida. I aquestes respostes, almenys en origen, tenien un sentit per l’individu. Sentit que es va perdent en l’oblit com més s’arrapen les conductes anòmales. Per això diem que els trastorn alimentaris atrapen, que «enganxen».

La por a rebre medicació

Així que en general, ni cal córrer a medicar una persona amb un trastorn de la conducta alimentària, ni cal rebutjar d’entrada aquesta opció.

Les principals pors que les persones ateses i la família manifesten sobre la medicació són:

• Em crearà dependència? Em deixarà sedada?
  La dependència i la sedació s’eviten controlant bé la dosi i la presa correcta (evitant sobredosificar), fent pautes puntuals o fixes segons la substància ho requereixi. I explicant bé la diferència entre la necessitat de mantenir un tractament per sortir d’un cercle viciós i una addicció física i psíquica alhora com és la que causen els estupefaents. Hi ha fàrmacs als que el cos es pot acostumar i aleshores perden efecte, mentre d’altres funcionen precisament un cop el cos s’hi ha acostumat i cal explicar-ho.
• M’engreixarà?
  Existeixen algunes medicacions molt concretes que poden influir en un augment de pes, però és quelcom que el i la psiquiatra de referència coneix i que valora en quins casos és contraproduent. La immensa majoria de les medicacions que donem per tractar els problemes amb l´alimentació no tenen una repercussió significativa en el pes.
• M´impedirà sentir o pensar? 
  Respecte si els fàrmacs poden apaivagar els sentiments, hi ha una diferència entre fer-ho i que els pensaments estiguin dominats per la obsessió envers el menjar i el físic o que les emocions es desbordin i fluctuïn com en una muntanya russa, com sol ocórrer als problemes alimentaris. Si això passa, cal valorar què fer segons el moment evolutiu concret en cada cas. En alguns serà millor mantenir-los, mentre en d’ altres convindrà precisament rebaixar-los o fins retirar-los.
• Si començo, hauré de prendre-la de per vida?
  En principi, no. La medicació es recomana mentre la persona amb trastorn alimentari va aprenent com sortir-se’n, com desenganxar-se dels pensaments i conductes anòmales. Però hi ha casos en que serà recomanable mantenir la pauta farmacològica. Seran sobretot aquells amb altres patologies associades (crisis d’angoixa persistents, TOC (trastorn obsessiu-compulsiu), trastorn bipolar, brots psicòtics, etcètera. No hi ha una norma general, s’ha d’individualitzar cada cas i  depèn també de l’evolució i risc o no de cronificar-se el problema.

Ben indicada i presa correctament, la medicació és segura

L´important, reiterem, és considerar acuradament cada cas individual. Resoldre aquestes pors, admetre les limitacions dels fàrmacs, informant-ne, i sempre escoltar la persona atesa i família abans i després de medicar.

Entre altres coses, per triar un fàrmac cal considerar els factors de personalitat, que poden determinar, per exemple, el no optar per substàncies d’efecte més ràpid però major potencial addictiu; o, fins i tot, optar per no medicar. També cal tenir en compte l’estat nutricional i les constants vitals (el funcionament del cor, sobretot, en cas d’infrapès), el tipus de símptoma (els vòmits expulsaran les pastilles), les complicacions mèdiques associades (com una apnea del son en sobrepès) i el perfil d’efectes secundaris potencials específics de cada fàrmac. També l’experiència clínica de cada professional influeix en la tria, com ho fa el conèixer quins tractaments avala l’evidència científica acumulada i quins no. I, finalment, cal considerar que cadascú pot tolerar de forma diferent una medicació concreta.

Hem de medicar amb objectius concrets, per aconseguir un benefici i anar-lo revaluant. Si pensem que el que es desitja obtenir (per exemple, no tenir por de menjar) no es podrà aconseguir farmacològicament, així ho hem d’advertir i no instaurar medicació innecessària.

També és bàsic no prendre begudes alcohòliques ni cap tipus de droga mentre es segueix un tractament psicofarmacològic, per les perilloses interferències que podrien tenir lloc. Un altre aspecte important en un infant o adolescent amb un TCA és que la medicació estigui supervisada i administrada pels pares, per evitar riscos innecessaris.

Ben administrada i en dosis correctes ajustades a la necessitat, i sense abusar-ne, la medicació és, en general, ben tolerada. És bàsic que es preguntin els dubtes a l’especialista que la proposa. I és important que quan apareix un efecte advers metge i persona atesa dialoguin i es busqui una solució.

Quant de temps cal medicar?

En la majoria de casos, el tractament farmacològic pot retirar-se a mida que la persona va millorant i adquirint estratègies per afrontar el trastorn alimentari. S’afegirà l’experiència de canvi positiu, que és un dels més potents reforçants per allunyar la simptomatologia. El temps que calgui mantenir el tractament farmacològic serà aquell que la persona afectada trigui a assimilar i emprar efectivament aquestes eines de canvi.

I, finalment, cal tenir en compte que com més temps d’evolució porti el problema, no només més instaurats trobarem determinats patrons de conducta (respecte alimentació i funcionament personal i social), sinó que a nivell de bioquímica cerebral aquestes conductes també poden tenir repercussió futura. Per exemple, el manteniment d’uns nivells baixos de serotonina cerebral per un estat obsessiu mantingut podria contribuir a cronificar el trastorn. I com que els neurotransmissors cerebrals funcionen per una complexa xarxa de circuits interconnectats, i en l’organisme tot està relacionat, el desequilibri d’un sistema pot afectar-ne d’altres. Aquest fet podria relacionar-se per exemple amb el viratge de casos d´anorèxia a bulímia i afartaments.

Quins tipus de fàrmacs es fan servir en casos de TCA?

• Ansiolítics i hipnòtics.
  Útils per disminuir l’angoixa, l’ansietat per menjar compulsivament i l’insomni. Sense descartar la melatonina o preparats d’herbes remeieres que, encara que menys potents i sovint insuficients en casos greus, poden ajudar en els lleus.
• Antidepressius.
  Augmenten la disponibilitat cerebral de serotonina i d’altres neurotransmissors, podent alleujar ansietat i millorar l’estat d’ànim, les conductes ritualitzades i, fins a cert punt, el pensament circular típic dels estats obsessius.
• Antiimpulsius.
  El topiramat i d’altres fàrmacs emprats també en crisis epilèptiques (consistents en descàrregues neuronals) poden reduir la impulsivitat envers el menjar en casos de bulímia o trastorn per afartaments d’alta freqüència.
• Neurolèptics o antipsicòtics.
  En casos concrets poden alleujar angoixes profundes resistents a tranquil·litzants, desbloquejar quan s’està molt tancat en un mateix i profundament angoixat, reduir el desig d’hiperactivitat compulsiva o aplacar conductes agressives. A més dels poc habituals però greus casos en què apareix un brot psicòtic.

Sempre cal ponderar amb la persona atesa i la família la necessitat d’un o altre fàrmac, explicar què esperem aconseguir i el perfil d’efectes secundaris més comuns i anar revalorant la conveniència o no de mantenir el tractament al llarg del temps en funció dels resultats.

Psicosi en els trastorns de la conducta alimentària: símptomes d’alarma

Ir al artículo

Què diu l’evidència científica?

Al llarg dels anys s’han anat intentant diferents tractaments farmacològics pels trastorns alimentaris. Les guies de bona pràctica d’arreu del món coincideixen a destacar que:

• Si hi ha un estat de desnutrició associat, cal abans que res revertir aquest estat, almenys assegurar l’estabilitat física de la persona amb el trastorn alimentari.
• No hi ha cap psicofàrmac específic pels símptomes nuclears de l’anorèxia nerviosa i altres problemes alimentaris: obsessió amb menjar i cos, distorsió de l’autoimatge, restricció dietètica, fòbia ponderal.
• En la bulímia nerviosa i el trastorn per afartament, hi ha evidència que alguns fàrmacs (antidepressius, topiramat) poden reduir els vòmits i els afartaments.
• Hi ha cert grau d’evidència que la medicació pot ser útil per tractar la simptomatologia que acompanya o s’afegeix al trastorn alimentari (secundària o comòrbida): ansietat, depressió i insomni, principalment, o el trastorn obsessiu-compulsiu.
• En un trastorn de la conducta alimentària, el major temps d’evolució determina un pitjor pronòstic.
• Com més jove és el la persona afectada, més importància té la implicació de la família i algun tipus d’abordatge familiar, especialment en l’anorèxia nerviosa.

Per algunes medicacions necessitem acumular més coneixements i estudis per decidir si són eficaces. D’altres estan en consideració o desenvolupament (lis-dexanfetamina i zonisamida pels afartaments, metreleptina per anorèxia). Trobar, per exemple, fàrmacs que influeixin en la microflora intestinal (que alhora produeix substàncies amb efecte neuroendocrí que influeixen en l’estat mental) o en els agents reguladors de la gana i sacietat (com la grelina, orexina i leptina) és actualment una línia d’investigació prometedora.

Per altres problemes alimentaris de més recent caracterització (ARFID, pica, ortorèxia) no hi ha encara recomanacions envers medicacions concretes, sinó que se n’intenten diverses, amb resultats variables, i caldrà examinar els resultats per extreure conclusions envers o en contra de les diferents opcions.

Ben prescrita i ben administrada, la medicació és una eina més. Una eina que cal que estigui prescrita i amb seguiment del o la psiquiatra especialista en trastorns de la conducta alimentària. Una eina amb pros i contres que cal valorar individualment. Que no sempre serà adequada o necessària i que també pot ser perillosa. Que cal associar a psicoteràpia, considerant l’evidència científica i que fer-ho potencia el resultat. I que pot contribuir a ajudar la persona afectada a deslliurar-se a poc a poc de la trampa que suposen els problemes alimentaris.