El tratamiento farmacológico de los trastornos de la conducta alimentaria

El tema de la medicación en los trastornos alimentarios es controvertido, sobre todo en el caso de la anorexia nerviosa. En este artículo intentamos aclarar cuándo conviene considerar un tratamiento farmacológico y cuándo no, en qué pueden ayudar los psicofármacos y en qué no, los miedos y dudas que suscitan y qué fármacos pueden ser de utilidad para los problemas de la alimentación. Hablaremos de los trastornos alimentarios en su conjunto y, cuando proceda, de tipos concretos.

Qué puede hacer y qué no la medicación en un problema alimentario

Empecemos por aclarar que una medicación, por elegida que sea, nunca modifica los síntomas nucleares del problema alimentario: la insatisfacción con el propio cuerpo, una baja autoestima o inseguridades a la hora de relacionarse son aspectos que configuran la raíz de los problemas alimenticios. Una pastilla no puede resolver estos problemas porque son cuestiones psicológicas profundas y muy vinculadas a la manera de ser, de afrontar el mundo y al desarrollo vital de la persona.

La raíz de los trastornos de la conducta alimentaria

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Dicho esto, la medicación sí que puede aliviar la sintomatología ansiosa, depresiva y (hasta cierto punto) obsesiva que se deriva de estos problemas de fondo. Se puede llegar a tal intensidad del síntoma que la bioquímica cerebral se vea afectada y, sea como causa o consecuencia del comportamiento alimentario alterado, se pierda el balance y de ello resulten, por ejemplo, ataques de ansiedad, rituales obsesivos, insomnio o agresividad. Incluso alucinaciones, en algún caso. En este aspecto la medicación puede apaciguar estos síntomas, mientras el tratamiento psicoterapéutico que todo trastorno alimentario necesita proporciona más despacio herramientas para identificar, enfrentar y resolver los conflictos de fondo. Los fármacos pueden ayudar a ponerse en mejores condiciones mentales para asimilar la terapia.

Hay que pensar que muchos casos llegan en la consulta con un tiempo de evolución considerable, y a menudo ya se han establecido una serie de conductas a las que se ha adaptado (mal) el funcionamiento cotidiano. Esto hace que los conflictos iniciales vayan quedando cada vez más enterrados, dejando la parte alimentaria como la más visible y aparatosa (por eso utilizamos el símil de un iceberg). De ahí la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoces. Revertir este proceso es largo y empieza por corregir las pautas dietéticas. Normalmente esto crea mucho miedo y ansiedad asociados. En estas situaciones más agudas también puede tener sentido plantear opciones farmacológicas.   

Mucho más que un problema de relación con la comida

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Bien indicadas, medicación y terapia se potencian y conseguimos una sinergia beneficiosa que puede ahorrar tiempo, intensidad y sufrimiento. Mediante otro símil, podemos bajar la fiebre mientras se busca la causa de fondo. Si solo medicamos, el núcleo del problema persistirá. Si solo se hace terapia, en un caso agudo, el estado mental muy obsesivo y la angustia asociada pueden dificultar que la terapia, más lenta en obtener resultados, se asimile y surta efecto. Como ocurre si intentamos hacer razonar a alguien en estado de intoxicación por haber consumido drogas o alcohol. Recordemos que los problemas alimenticios funcionan como una adicción y, como tales, deben tratarse. Descondicionando respuestas aprendidas de un elemento, la comida, que a diferencia del alcohol y los tóxicos es necesaria para la vida. Y estas respuestas, al menos en origen, tenían un sentido por el individuo, sentido que se va perdiendo en el olvido cuanto más se agarran las conductas anómalas. Por eso decimos que los trastornos alimentarios atrapan, que «enganchan».

El miedo a recibir medicación

Así que en general, ni hay que correr a medicar una persona con un trastorno de la conducta alimentaria, ni es necesario rechazar de entrada esta opción.

Los principales miedos que las personas atendidas y la familia manifiestan sobre la medicación son:

• ¿Me creará dependencia? ¿Me sedará?
  La dependencia y la sedación se evitan controlando bien la dosis y la toma correcta (evitando sobredosificar), haciendo pautas puntuales o fijas según lo requiera la sustancia. Y explicando bien la diferencia entre la necesidad de mantener un tratamiento para salir de un círculo vicioso y una adicción física y psíquica a la vez, como es la que causan los estupefacientes. Hay fármacos a los que el cuerpo se puede acostumbrar y entonces pierden efecto, mientras que otros funcionan precisamente una vez que el cuerpo se ha acostumbrado a ellos y hay que explicarlo.
• ¿Engordaré?
  Existen algunas medicaciones muy concretas que pueden influir en un aumento de peso, pero es algo que el o la psiquiatra de referencia conoce y que valora en qué casos es contraproducente. La inmensa mayoría de las medicaciones que damos para tratar los problemas con la alimentación no tienen una repercusión significativa en el peso.
• ¿Me impedirá sentir o pensar? 
  Respecto a si los fármacos pueden apaciguar los sentimientos, hay una diferencia entre que lo hagan y que los pensamientos estén dominados por la obsesión hacia la comida y el físico o que las emociones se desborden y fluctúen como en una montaña rusa, como suele ocurrir en los problemas alimenticios. Si esto ocurre, hay que valorar qué hacer según el momento evolutivo concreto en cada caso. En algunos casos será mejor mantener la medicación, mientras en otros convendrá precisamente rebajarla o hasta retirarla.
• Si empiezo, ¿tendré que tomarla de por vida?
  En principio, no. La medicación se recomienda mientras la persona con trastorno alimenticio va aprendiendo cómo salir de él, cómo despegarse de los pensamientos y conductas anómalas. Pero hay casos en los que será recomendable mantener la pauta farmacológica. Serán sobre todo aquellos con otras patologías asociadas (crisis de angustia persistentes, TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), trastorno bipolar, brotes psicóticos, etcétera. No existe una norma general, se debe individualizar cada caso y depende también de la evolución y del riesgo o no de que el problema se cronifique.

Bien indicada y tomada correctamente, la medicación es segura

Lo importante, reiteramos, es considerar cuidadosamente cada caso de forma individual. Resolver estos miedos, admitir las limitaciones de los fármacos, informando de ellos, y siempre escuchar a la persona atendida y su familia antes y después de medicar.

Entre otras cosas, para elegir un fármaco es necesario considerar los factores de personalidad, que pueden determinar, por ejemplo, el no optar por sustancias de efecto más rápido pero mayor potencial adictivo; o, incluso, optar por no medicar. También hay que tener en cuenta el estado nutricional y las constantes vitales (el funcionamiento del corazón, sobre todo, en caso de infrapeso), el tipo de síntoma (los vómitos expulsarán las pastillas), las complicaciones médicas asociadas (como una apnea del sueño en sobrepeso) y el perfil de efectos secundarios potenciales específicos de cada fármaco. También la experiencia clínica de cada profesional influye en la elección, como lo hace conocer qué tratamientos avala la evidencia científica acumulada y cuáles no. Y, finalmente, hay que considerar que cada persona puede tolerar de forma diferente una medicación concreta.

Debemos medicar con objetivos concretos, para conseguir un beneficio e ir revaluándolo. Si pensamos que lo que se desea obtener (por ejemplo, no tener miedo a comer) no se podrá conseguir farmacológicamente, así debemos advertirlo y no instaurar medicación innecesaria.

También es básico no tomar bebidas alcohólicas ni ningún tipo de droga mientras se sigue un tratamiento psicofarmacológico, por las peligrosas interferencias que podrían tener lugar. Otro aspecto importante en un niño o adolescente con un TCA es que la medicación esté supervisada y administrada por los padres, para evitar riesgos innecesarios.

Bien administrada y en dosis correctas ajustadas a la necesidad, y sin abusar de ella, la medicación es, en general, bien tolerada. Es básico preguntar las dudas al especialista que la propone. Y es importante que cuando aparece un efecto adverso médico y persona atendida hablen y se busque una solución.

¿Cuánto tiempo hay que medicar?

En la mayoría de casos, el tratamiento farmacológico puede retirarse a medida que la persona va mejorando y adquiriendo estrategias para afrontar el trastorno alimentario. Se añadirá la experiencia de cambio positivo, que es uno de los reforzantes más potentes para alejar la sintomatología. El tiempo que sea necesario mantener el tratamiento farmacológico será aquel que la persona afectada tarde en asimilar y utilizar efectivamente estas herramientas de cambio.

Y, finalmente, hay que tener en cuenta que cuanto más tiempo de evolución tenga el problema, no solamente más instaurados encontraremos determinados patrones de conducta (respecto a alimentación y funcionamiento personal y social), sino que a nivel de bioquímica cerebral estas conductas también pueden tener una repercusión futura. Por ejemplo, el mantenimiento de niveles bajos de serotonina cerebral por un estado obsesivo mantenido podría contribuir a cronificar el trastorno. Y como los neurotransmisores cerebrales funcionan por una compleja red de circuitos interconectados, y en el organismo todo está relacionado, el desequilibrio de un sistema puede afectar a otros. Este hecho podría relacionarse por ejemplo con el viraje de casos de anorexia a bulimia y atracones.

¿Qué tipos de fármacos se utilizan en casos de TCA?

• Ansiolíticos e hipnóticos.
  Útiles para disminuir la angustia, la ansiedad por comer compulsivamente y el insomnio. Sin descartar la melatonina o preparados de hierbas medicinales que, aunque menos potentes y a menudo insuficientes en casos graves, pueden ayudar en los leves.
• Antidepresivos.
  Aumentan la disponibilidad cerebral de serotonina y de otros neurotransmisores, pudiendo aliviar la ansiedad y mejorar el estado de ánimo, las conductas ritualizadas y, hasta cierto punto, el pensamiento circular típico de los estados obsesivos.
• Antiimpulsivos.
  El topiramato y otros fármacos empleados también en crisis epilépticas (consistentes en descargas neuronales) pueden reducir la impulsividad hacia la comida en casos de bulimia o trastorno por atracones de alta frecuencia.
• Neurolépticos o antipsicóticos.
  En casos concretos pueden aliviar angustias profundas resistentes a tranquilizantes, desbloquear cuando se está muy encerrado en uno mismo y profundamente angustiado, reducir el deseo de hiperactividad compulsiva o aplacar conductas agresivas. Además de los casos poco habituales pero graves en los que aparece un brote psicótico.

Siempre hay que ponderar con la persona atendida y la familia la necesidad de uno u otro fármaco, explicar qué esperamos conseguir, detallar el perfil de efectos secundarios más comunes e ir revalorizando la conveniencia o no de mantener el tratamiento a lo largo del tiempo en función de los resultados.

¿Qué dice la evidencia científica?

A lo largo de los años se han ido probando diferentes tratamientos farmacológicos para los trastornos alimentarios. Las guías de buenas prácticas de todo el mundo coinciden en destacar que:

• Si hay un estado de desnutrición asociado, es necesario ante todo revertir ese estado, al menos asegurar la estabilidad física de la persona con el trastorno alimentario.
• No existe ningún psicofármaco específico para los síntomas nucleares de la anorexia nerviosa y otros problemas alimentarios: obsesión con comida y cuerpo, distorsión de la autoimagen, restricción dietética, fobia ponderal.
• En la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, hay evidencia de que algunos fármacos (antidepresivos, topiramato) pueden reducir los vómitos y los atracones.
• Hay cierto grado de evidencia de que la medicación puede ser útil para tratar la sintomatología que acompaña o se añade al trastorno alimentario (secundaria o comórbida): ansiedad, depresión e insomnio, principalmente, o el trastorno obsesivo-compulsivo.
• En un trastorno de la conducta alimentaria, un mayor tiempo de evolución determina un peor pronóstico.
• Cuanto más joven es la persona afectada, mayor importancia tiene la implicación de la familia y algún tipo de abordaje familiar, especialmente en la anorexia nerviosa.

Para algunas medicaciones necesitamos acumular más conocimientos y estudios para decidir si son eficaces. Otras están en consideración o desarrollo (lis-dexanfetamina y zonisamida para los atracones, metreleptina para anorexia). Encontrar, por ejemplo, fármacos que influyan en la microflora intestinal (que a su vez produce sustancias con efecto neuroendocrino que influyen en el estado mental) o en los agentes reguladores del apetito y la saciedad (como la grelina, orexina y leptina) es actualmente una línea de investigación prometedora.

Para otros problemas alimentarios de más reciente caracterización (ARFID, pica, ortorexia) no existen todavía recomendaciones hacia medicaciones concretas, sino que se intentan varias, con resultados variables, y habrá que examinar los resultados para extraer conclusiones a favor o en contra de las diferentes opciones.

Bien prescrita y bien administrada, la medicación es una herramienta más. Una herramienta que debe estar prescrita y con seguimiento del o la psiquiatra especialista en trastornos de la conducta alimentaria. Una herramienta con pros y contras a valorar individualmente. Que no siempre será adecuada o necesaria y también puede ser peligrosa. Que es necesario asociar a psicoterapia, considerando la evidencia científica, y que hacerlo potencia el resultado. Y que puede contribuir a ayudar a la persona afectada a librarse poco a poco de la trampa que suponen los problemas alimenticios.