Los planes de atención individualizados, una práctica para proteger los derechos

A lo largo de la historia, el estigma y la vulneración de los derechos fundamentales han sido una constante en la atención a las personas que tienen problemas de salud mental, en todos los ámbitos de sus vidas. Esta situación genera la negación de oportunidades y la exclusión social de estas personas, les impide vivir una vida plena y es la mayor barrera para su integración en la comunidad. 

Se construye, pues, un estado de excepción donde se perpetúa la invisibilización de sus necesidades y sus capacidades, tanto a nivel individual como colectivo. Además, existe una falta de acceso a tratamientos y recursos efectivos de proximidad, así como de estrategias para desarrollar e implementar modelos efectivos de atención comunitaria, especialmente, planes de atención individualizados (PAI) y personalizados, que prioricen la autonomía, la recuperación y la inclusión social (López et al., 2008; Fisher, 2014; Salut Mental Catalunya, 2022; Corrigan y Rao, 2012).

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A pesar de ello, los movimientos de activistas en primera persona están avanzando en la defensa de los derechos de autonomía y libertad de decisión de los usuarios de los servicios de salud mental, con la apuesta de planes personalizados como el Manual de recuperación y autogestión de bienestar (Sampietro, 2018). Nos encontramos en un momento histórico y social en el que, por primera vez, se están implementando cambios en las instituciones y en las políticas, que apuntan a proteger los derechos de las personas con problemas de salud mental, como un camino hacia la recuperación en comunidad (Sampietro, 2023; OMS, 2010, 2013, 2015; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2015; EDHC, 2019).

La apuesta por un modelo asistencial comunitario y de recuperación impulsa un nuevo enfoque y estrategias para la transformación de servicios, como por ejemplo la elaboración de procedimientos individualizados que acepten la diversidad personal y garanticen el derecho a decidir libremente de la persona, así como el tipo de recursos que precisa (Anthony, 1993; Pilgrim, 2008; NAMI, 2014; Sampietro, 2018, 2023; Slade, 2009). 

Estos procedimientos o planes personalizados se relacionan estrechamente con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad  (CDPD, 2006) y el empoderamiento de las personas con problemas de salud mental (OMS, 2010), que protege el derecho a la salud, la autodeterminación, la igualdad, la dignidad y la atención integral.

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Qué es el plan de atención individualizado (PAI) 

El plan de atención individualizado (PAI), también conocido como plan terapéutico individualizado (PTI), es un recurso alineado con el Manual para la recuperación y autogestión del bienestar (Sampietro y Gavaldà-Castet, 2018) que pertenece y acompaña a la persona en todo su proceso asistencial.

• Es una herramienta que favorece el trabajo en equipo interdisciplinar y la continuidad asistencial mediante la adaptación de los diferentes recursos de apoyo integral sanitarios y no sanitarios («normalizados») a cada persona atendida.
• Recoge los principales referentes cercanos y recursos de apoyo en un documento integrado en la historia de salud de la persona atendida (Somme, 2007). 
• Es un instrumento fundamental para la gestión y coordinación de los cuidados que recibe una persona, y se diseña a partir de una evaluación integral de sus necesidades y capacidades. 
• Establece los valores y las preferencias de la persona, los objetivos, las intervenciones y la evaluación de los resultados en todos los aspectos de su bienestar social, físico y emocional (Anthony, 1993; OMS, 2005; NICE, 2009, 2011; Guía Salud, 2022).

Cómo elaborar el plan de atención individualizado 

Su implementación conlleva ciertas dificultades para los profesionales, entre las cuales se han identificado la falta de pautas del procedimiento y la falta de comodidad de los profesionales con la herramienta, ya que se percibe más como un instrumento administrativo, poco académico y no clínico-asistencial, además de la necesidad formación y entrenamiento para su uso adecuado (Chamberlain y Rapp, 1991; Newcomer, 2002; Lowe, 2010).

Cuando se elabora un PAI, hay algunos errores comunes que se pueden repetir, a los que debemos poner solución. Es importante tener en cuenta algunas de las características que debe tener un plan de atención individualizado, que debe ser: 

Multidireccional

Debe partir de una comunicación multidireccional y una interacción fluida y efectiva entre todas las partes implicadas: la persona atendida, los profesionales referentes y la familia o entorno cercano. 

La retroalimentación durante el proceso de elaboración del PTI entre las partes construye alianza y facilita la resolución de problemas de manera más ágil y eficiente. Se debe promover una mayor participación de todas las partes, lo que llevará a una mejor comprensión y colaboración en general. 

Centrado en las necesidades de la persona

Debe ser una atención centrada en y desde la persona, en la que la prioridad que debe constar siempre son los objetivos de la propia persona, sus necesidades y capacidades, además de sus preferencias y valores. La eficacia de un sistema de salud se mide por la accesibilidad a una atención integral de calidad y la subjetividad expresada por las personas atendidas.

Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad ética y profesional de ofrecer la mejor atención posible, independientemente de las dificultades personales o laborales que puedan enfrentar. 

Accesible y comprensible para la persona atendida

Un escrito técnico, complejo o denso académicamente puede dificultar la comprensión y transferencia efectiva de información y no respetar la accesibilidad y el derecho a la información.

Dentro de los objetivos esenciales del PTI, se debe garantizar el acceso de profesionales y personas atendidas al historial clínico, impreso en papel o digitalmente, con un lenguaje accesible, claro y coloquial, para evitar la mala interpretación y garantizar que la información comunicada sea comprensible. La participación de la persona atendida debe impactar positivamente en los resultados de salud y en la atención de los servicios.

Holístico y humanista

No se trata de corregir «lo estropeado». Este enfoque estigmatizante es el mayor error para elaborar un PTI y sugiere una visión limitada y reduccionista de los problemas de salud mental, ya que mira a la persona únicamente a través del prisma de sus trastornos, síntomas o dificultades.

El cuidado de la salud mental debe ser holístico y humanista, poniendo énfasis en especial en el valor, la dignidad y el bienestar de la persona, y abordar a la persona como un todo, considerando sus dimensiones físicas, emocionales, sociales y espirituales. Debe: 

• Promover el desarrollo de sus propias estrategias de afrontamiento y recuperación (empoderamiento). Esto implica escuchar sus experiencias, respetar sus elecciones y apoyarla en la creación de su plan de atención individualizado que se alinee con sus valores y metas personales.
• Identificar y fortalecer las capacidades de la persona, especialmente la capacidad de adaptación ante situaciones adversas, construyendo habilidades y recursos que la persona pueda utilizar a largo plazo.
• Evitar recaídas y promover el bienestar constante y la calidad de vida de la persona. El cuidado de la salud mental no debe ser sólo reactivo ante una crisis, sino una herramienta de prevención y apoyo continuado.
• Tejer redes de apoyo que incluyan familia, amigos y otros recursos comunitarios es esencial. La salud mental no se aborda en aislamiento; el contexto social y el entorno de la persona juegan un papel clave en su recuperación.

Elaborado con la participación de la persona atendida y los profesionales

No se trata sólo de opinar ni de pedir la opinión. La importancia de la personalización de los cuidados y la colaboración y participación activa tanto de los profesionales referentes como de las personas atendidas en el PTI empodera a ambos haciéndoles sentir que su experiencia y perspectiva son valoradas. Esto puede mejorar la toma de decisiones, la adherencia al tratamiento, la satisfacción de la persona, los resultados de salud y la mejora de los servicios.

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Mucho más que responder a preguntas

Se requiere una atención integral multidisciplinar que incluya la prevención y coordinación del profesional, la escucha activa, ofrecer apoyo emocional, educar y proporcionar herramientas para el autocuidado.

La construcción del vínculo o alianza entre profesional y persona atendida mediante la escucha activa y la empatía mutua y el hecho de considerar y respetar la opinión del otro puede facilitar qeu se consiga una relación de confianza y respeto mutuo, esencial para la recuperación de la persona.

Equilibrio entre la protección y la autonomía

No se trata de basarse en el riesgo con sobreprotección. Es decir, es importante proteger a las personas de riesgos graves, pero una sobreprotección constante puede ser contraproducente, creando dependencia y falta de confianza en uno mismo (autoestima) e impidiendo el desarrollo de habilidades para la vida. 

Se debe encontrar un equilibrio saludable que permita tanto la protección como el crecimiento personal con autonomía en la toma de decisiones y capacidad de adaptación a situaciones difíciles.

Dinámico y proactivo

Es una herramienta dinámica y no se debe adoptar una actitud pasiva, sino más bien una actitud proactiva. La proactividad implica actuar con reflexión manteniendo la esperanza y una actitud positiva; incluso cuando las acciones inmediatas no son posibles, se debe acompañar con acciones concretas y planes personalizados.

Apoyo mutuo y trabajo en equipo

Un plan de atención individualizado no debe ser nunca un «¿Qué hay de lo mío?». La salud mental comunitaria es una responsabilidad compartida entre ámbitos y servicios, y todos deben contribuir al bienestar común. Cada profesional y cada persona atendida debe también responsabilizarse de su propio bienestar para poder contribuir de manera efectiva con apoyo mutuo y trabajo en equipo.

Palanca de cambio en el modelo de atención

No es algo espontáneo ni simple, y no debe ser un acto de maquillaje o moda. El PTI va más allá de un tratamiento o intervención, debe ser una palanca de cambio en la consolidación del modelo de atención en salud mental basado en la recuperación y un indicador de los servicios para medir la calidad asistencial ofrecida. Es necesario invertir tiempo y trabajar conjuntamente para elaborar y construir un PTI, que puede llegar a ser el proyecto de vida de una persona.

Qué debe contener un plan de atención individualizado

Evaluación inicial

• Se recopila información detallada sobre la condición de la persona atendida y sus necesidades.
• Se utilizan herramientas de evaluación estandarizadas y entrevistas clínicas.

Planificación

• Con la información obtenida, se diseñan las intervenciones y se establecen los objetivos del cuidado.
• Se asignan responsabilidades a los diferentes miembros del equipo de salud.

Implementación

• Se llevan a cabo las intervenciones planificadas.
• Se brinda apoyo y tratamiento a la persona según lo estipulado en el PTI.

Monitoreo y evaluación

• Se realiza un seguimiento continuo del estado de la persona atendida.
• Se evalúa la efectividad de las intervenciones y se ajustan según sea necesario.

Revisión y ajuste del Plan

• El PTI se revisa y modifica periódicamente en función del progreso de la persona atendida y de cualquier cambio en su condición.