El apetito en los trastornos de la conducta alimentaria

Una cuestión importante dentro de la sintomatología de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es la frecuente pérdida del sentido del apetito y de la saciedad.

En la restricción continuada, la voluntad se impone a la necesidad instintiva y la sensación de hambre, lentamente, llega a desaparecer. Al mismo tiempo que esto ocurre, a veces aparecen episodios de picoteo o sobreingesta que pueden llegar a auténticos atracones con pérdida de control y, normalmente, con un fuerte sentimiento de culpa posterior, con todo lo que ello conlleva. Existe una minoría de personas con un TCA que mantienen exclusivamente la restricción.

También encontramos quien se sitúa en el otro extremo, el del descontrol, con impulsividad hacia la comida y el picoteo, sobreingestas o atracones, pero sin mecanismos compensatorios. En este caso, cuesta mucho sentir saciedad o incluso no llega a sentirse, de modo que, a menudo, no se para de comer hasta que se acaban los alimentos o hasta que duele la barriga de tanto comer. Evolucionar en uno u otro sentido depende sobre todo de factores de la personalidad.

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En la mayoría de casos existe una lucha constante entre el impulso de comer de más y el de restringir (que es el objetivo prioritario), sin llegar a encontrar un equilibrio. Tal inestabilidad se manifiesta también psicológicamente, en altibajos del estado de ánimo. Así, se establece un continuum entre cuyos dos extremos se fluctúa en los síntomas a lo largo del tiempo.

Uno de los objetivos de las pautas nutricionales que damos durante el tratamiento de un TCA es restaurar las sensaciones perdidas y naturales, tanto las de tener apetito como la de sentir saciedad.

¿Apetito normal o ansioso?

A menudo, la persona que tiene un problema alimenticio se plantea la pregunta: ¿mi apetito es normal o tengo apetito ansioso? Como la actitud a seguir es distinta si es una u otra, aquí va una orientación:

Es un apetito normal cuando:

• Notamos un ruido en el estómago, acompañado de sensación de debilidad o mareo e incluso podemos sentirnos irritables.
• Ya ha pasado cierto tiempo de la última ingesta.
• Ya no tenemos hambre después de media hora o una hora después de haber ingerido alimento.

Si existen dudas sobre el horario, cantidad y composición de la ingesta recomendamos se consulte con nutricionistas o terapeutas referentes, pero, en líneas generales y a modo de ejemplo, cuando se realiza una ingesta escasa y pasan muchas horas hasta la próxima ingesta, es probable que se note sensación de apetito.

Es un apetito ansioso cuando:

• Notamos una sensación como de «agujero» que pide llenarse y nunca acaba de hacerlo.
• La sensación de hambre persiste, aunque se coma.
• La última ingesta puede haber sido muy reciente, incluso inmediata.
• Existe un malestar emocional como precedente o desencadenante. Se come para huir de sentir la emoción desagradable (pena, rabia, frustración, disgusto...). A veces también puede aparecer con la finalidad de incrementar sensaciones agradables. Esta relación no es extraña porque el hambre y el estrés comparten circuitos en el cuerpo.

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Aún habría otro tipo de apetito, que sería el de capricho o glotonería.

• Es el típico deseo de querer más de algo que nos gusta, suele manifestarse con predilección por determinado alimento, normalmente dulce (pero también puede ser salado).
• Se busca disfrutar de lo que se come, realmente no se tiene hambre ni se quiere comer para llenar ningún «agujero» ni desviar ninguna emoción.
• No suele ser un apetito urgente y se puede comer más despacio.
• Suele responder afirmativamente a la pregunta: «¿puedo esperar a mañana?». Por ejemplo, un corte más de helado o un trozo más de aquella fruta tan buena, o una cucharada más de salsa, o una rebanada más de pan.

Dependiendo del momento sintomatológico y personalidad de base puede ser importante «escuchar» esos caprichos o ignorarlos. En cualquier caso, comentarlo siempre con el referente de salud en caso de duda.

El apetito y los síntomas alimenticios

Es habitual que en los trastornos alimenticios los tipos de apetito se confundan y se pierda la capacidad de diferenciarlos. Cuando se desatiende la sensación fisiológica natural imponiendo la voluntad, la primera acaba por quedar anulada. Sea por defecto o por exceso.

El apetito puede anularse cuando se restringe la ingesta de forma continuada, como ocurre en la anorexia nerviosa o en el trastorno por evitación de la ingesta (ARFID). Esto también ocurre en el ayuno forzado, como mecanismo para soportarlo. De hecho, muchas personas que comienzan restringiendo, acaban haciendo atracones con el tiempo porque reprimen la sensación de hambre y ésta reaparece con mucha fuerza en determinados momentos de mayor estrés emocional, que sobrepasan el autocontrol.

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En la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón esto también ocurre, pero predominan las sobreingestas y el desbordamiento ansioso. Se come por muchas más situaciones que las que naturalmente haría falta, y la sensación también queda confundida. En estos casos, la angustia vital se calma comiendo.

Al principio del tratamiento de un problema alimenticio, cuando con las pautas nutricionales van modificando los hábitos alimenticios, es habitual que la persona sienta miedo y angustia ante las sensaciones que el cuerpo le envía. Además, a menudo ha olvidado cómo reconocer la sensación original y no sabe identificar o manejar las emociones que le acompañan. Puede aparecer una fuerte sensación de hambre cuando ésta se despierta de nuevo. Pero esto no quiere decir que se mantendrá así a partir de entonces. Lo que ocurre es que se había reprimido durante mucho tiempo y, cuando regresa, la persona se asusta y la vive con temor a descontrolarse. Pero si se siguen bien las pautas del equipo y se cuenta con el apoyo de un entorno firme que nos ayude a no desviarnos, esto no va a ocurrir.

Apetito y emociones se mezclan y por eso aumenta el miedo a ganar peso, aunque la persona sepa que tiene infrapeso. Y esto puede ocurrir en una situación de infrapeso, en un peso normal y en sobrepeso. Aquí también juega un papel fundamental la distorsión perceptiva. El malestar se coloca en el cuerpo más que en la mente. Se vive a menudo como sensaciones corporales desagradables sobre todo cuando se come o justo después, mezcladas con sentimientos de culpa y frustración y, a veces, impulsos de castigarse (en el caso de atracones, por haber comido de más) ya que no comer o comer de más se ha convertido en la manera de gestionar las emociones, y de entrada da demasiado miedo abandonarla. Es importante ir verbalizando todos estos miedos y trabajarlos en terapia, donde nos darán herramientas para actuar cuando aparece el malestar.

Recuperar el apetito de forma natural

Poco a poco se va reaprendiendo a diferenciar de qué tipo de apetito se trata, cuándo hay que hacerle caso y cuándo no. Por eso, las pautas incluyen ingestas regulares y frecuentes, para evitar esta confusión que es muy normal que aparezca cuando se han desatendido durante un largo tiempo las señales del propio cuerpo; y también para descondicionar el hábito autoimpuesto que está siendo una trampa cada vez más fuerte.

A medida que avanza el tratamiento se recupera la capacidad de identificar el apetito ansioso y su origen, y se van adquiriendo herramientas para gestionarlo sin recurrir a la comida.

Cuando concurren vómitos, laxantes, diuréticos y quema-grasas se complica el panorama porque confunden las señales que recibe el cuerpo (ej. llenando mucho y vaciando de golpe el estómago) y mezclan aún más el apetito con el malestar corporal. Las respuestas fisiológicas y la secreción de las sustancias que envían al cerebro las señales de apetito o saciedad estará así aún más desequilibradas.

Hay otro factor a tener en cuenta que puede darse en todos los tipos de trastornos alimenticios que hemos comentado: el ejercicio físico. Como ocurre con el apetito, normalmente en los trastornos alimentarios se desatiende la sensación de cansancio. El ejercicio hecho de forma normal hace que el cuerpo genere sustancias placenteras, las endorfinas. En los trastornos alimenticios muchas veces se practica actividad física de forma compulsiva, buscando la compensación emocional y física de las conductas sintomáticas (atracones) o buscando incrementar la pérdida de peso. La suma de la restricción y el efecto de las endorfinas interfieren también en la sensación normal de apetito y la relación con la comida.

Por eso el tratamiento incluye normalmente, bien una interrupción temporal, bien la reeducación de los hábitos de ejercicio para descondicionarlo del vínculo obsesivo que se le ha dado, y conseguir que pueda recuperarse después como una actividad física placentera, en vez de ser una obligación obsesiva, un castigo o un sustitutivo de acercarse a las propias emociones.

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Lo mismo ocurre a nivel emocional. Las emociones reprimidas o desbordadas se tendrán que ir reconduciendo en las sesiones de terapia, aprendiendo a gestionarlas sin que sea sólo a través de la comida. Es un trabajo lento, laborioso pero muy efectivo, que permitirá a la persona con el problema alimentario sobreponerse poco a poco, gestionar eficazmente los sentimientos negativos y estrés propio de la vida cotidiana, afrontar las propias inseguridades y llegar a tener unos hábitos alimenticios saludables sin ser obsesivos, y una vida plena librada del trastorno alimenticio. En definitiva, y paradójicamente, recuperar el control de su propia vida.

Cuando la relación con las propias vivencias emocionales y físicas se restablece, se discrimina el apetito y la autoestima se reconstruye, es cuando el trastorno alimentario deja de tener sentido y se puede ir superando.